Kom in beweging voor het Hospice Immanuel! Kom mee rennen of wandelen op zondag 14 september. Inschrijven kan via onderstaand formulier.
INSCHRIJFFORMULIER KOM IN BEWEGING 2014
Naam: …………………………………………………………………….m/v
Adres: …………………………………………………………………………
Postcode: ………………………. Woonplaats: ………………………………
Tel: …………………………….. E-mail: ……………………………………
Geeft zich op voor:
O Wandeltocht (€ 18,- pp)
O Running-event Bosbaan 5km (€18,- pp)
O Running-event Bosbaan 10km (€18,- pp)
O Kids mini-run 700m (€5,- pp)
Hierbij machtig ik de Stichting Vrienden van Joods Hospice Immanuel om éénmalig een bedrag van € ………………………..… af te schrijven van mijn bank-/girorekening naar rekeningnummer NL59ABNA0455444277 t.n.v. Stichting Vrienden van het Joods Hospice Immanuel te Amsterdam.
Ondergetekende is bekend met het feit dat dit een éénmalige machtiging betreft, waarbij geen recht op terugboeking bestaat. Het bedrag van de machtiging zal in de eerste week van september 2014 worden afgeschreven.
Gironummer/banknummer (IBAN) . .……………………………………………..
Op naam van ………………………………………………………………………
Adres ………………………………………………………………………………
Postcode/Woonplaats ………………………………………………………………
Datum ………………………………………………………………………………
Handtekening ………………………………………………………………………
Dit formulier gelieve uitprinten opsturen naar: St. Vrienden van Joods Hospice Immanuel Amstelveenseweg 665, 1081 JD Amsterdam
Of mailen naar info@joodshospiceimmanuel.nl
